Vitanest – Registrace

Základní údaje

Jak vás budeme oslovovat a jak se s vámi spojit.

Jméno *

Příjmení *

Pohlaví *

Žena Muž Jiné

Datum narození *

Telefon *

E-mail *

Ulice a číslo *

Město *

PSČ *

Rodina a blízké osoby

Pomáhá nám lépe porozumět vašemu zázemí a vědět, na koho se obrátit.

Rodinný stav *

Máte děti nebo vnoučata? *

Budeme rádi, když nám o nich napíšete pár slov nebo jejich jména.

Koho můžeme v případě potřeby kontaktovat?

Jméno a příjmení *

Telefon *

Vztah k vám *

Je ještě někdo další, koho je vhodné znát nebo kontaktovat? *

Váš život, zkušenosti a silné stránky

Rádi vás poznáváme jako celého člověka s bohatou historií.

Čemu jste se během života profesně věnoval/a? Na co vzpomínáte rád/a? *

Co vám šlo vždy dobře? V čem se cítíte jistě nebo co vás těší? *

Např. práce s lidmi, ruční práce, organizace, vaření, hudba, zahrada, jazyky, péče o druhé…

Je něco, na co jste ve svém životě obzvlášť pyšný/á? *

Co máte rád/a a co vám dělá radost

Pomůžete nám připravit aktivity, které vás skutečně potěší.

Jak nejraději trávíte volný čas? *

Které aktivity byste rád/a zkusil/a nebo vás přirozeně těší? *

Vyberte vše, co vás zaujalo.

Jaká hudba, filmy, knihy nebo témata jsou vám blízké? *

Máte rád/a nějaký konkrétní druh pohybu nebo cvičení? *

Co vám obvykle pomáhá cítit se příjemně, klidně a v pohodě? *

Co je vám naopak nepříjemné, zatěžující nebo stresující? *

Např. hluk, spěch, velké skupiny lidí, nejasné pokyny, změny na poslední chvíli…

Komunikace a typ programu

Abychom s vámi mohli komunikovat tak, jak vám nejlépe vyhovuje.

Jak vám nejlépe vyhovuje komunikace? *

Vyberte vše, co platí.

klidně a pomalu stručně a jasně krok po kroku raději s vysvětlením s vizuální oporou individuálně jiné:

Jaký typ denního programu by vám byl nejbližší? *

Vyberte vše, co vás láká.

pohybový tvořivý kulturní vzdělávací relaxační společenský paměťový / kognitivní manuální klidnější individuální program

Dáváte přednost spíše: *

menším skupinám středně velkým skupinám společnosti více lidí podle nálady

Praktické a bezpečnostní informace

Přísně důvěrné – slouží výhradně k zajištění vašeho pohodlí a bezpečnosti.

Potřebujete někdy podporu nebo větší ohled v některé z těchto oblastí? *

Vyberte vše, co platí.

orientace v novém prostředí chůze nebo přesuny delší stání sluch zrak komunikace jemná motorika nepotřebuji zvláštní podporu jiné:

Jsou nějaké zdravotní okolnosti, které bychom měli znát kvůli vašemu bezpečí a pohodlí? *

Např. cukrovka, závratě, srdeční obtíže, omezená stabilita, riziko pádu — nebo napište „Žádné".

Máte nějaké alergie nebo intolerance? *

Užíváte pravidelně léky? *

Je něco důležitého, co bychom o vás měli vědět, abyste se u nás cítil/a dobře a bezpečně? *

Co by pro vás znamenalo, že je váš čas u nás opravdu příjemně strávený?

Chcete nám o sobě sdělit ještě cokoliv dalšího? *

Typ předplatného

Vyberte, jak často plánujete centrum navštěvovat. Finální dohoda proběhne při úvodní schůzce.

Týdenní

Jedna návštěva týdně — pravidelný, nenáročný rytmus.

Půlměsíční

14 dní v měsíci, střídavě — krátký / dlouhý týden.

Celý měsíc

Neomezený přístup — přijďte kdykoli, jak vám to vyhovuje.

Konkrétní cenu a podmínky vám sdělíme při osobní schůzce. Výběr zde je pouze orientační.